산정특례 제도: 대상자와 신청방법을 알려드릴게요.
요약
건강보험 산정특례는 암, 희귀난치성질환, 중증질환 환자의 의료비 부담을 줄이기 위해 정부가 지원하는 제도입니다. 환자는 본인 부담금이 5~10%로 낮아지며, 일정 기간 동안 치료비 지원을 받을 수 있습니다. 신청은 의료기관을 통해 국민건강보험공단에 등록하면 됩니다.
1. 산정특례란?
산정특례(算定特例, Special Calculation Exception)는 고액의 치료비가 필요한 중증질환자에게 본인 부담금을 대폭 줄여주는 건강보험 혜택입니다.
📌 주요 대상 질환
- 암: 등록일로부터 5년간 적용
- 희귀질환 및 중증난치질환: 등록일로부터 5년 적용
- 뇌혈관질환, 심장질환 등 중증질환: 적용 대상에 따라 30일~5년 적용
- 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매
📌 본인 부담금 경감 혜택
💡 비급여 항목(치료 목적이 아닌 미용·성형, 선택 진료비 등)은 적용 제외
2. 산정특례 신청 방법
산정특례를 받기 위해서는 국민건강보험공단에 신청해야 합니다.
📌 신청 절차
1️⃣ 질환 확진 → 병원에서 진단받고, 산정특례 대상 여부 확인
2️⃣ 신청서 발급 → 담당 의사에게 건강보험 산정특례 등록 신청서 요청
3️⃣ 등록 신청 → 병원이 전자 데이터(EDI)로 신청 또는 직접 국민건강보험공단에 제출
4️⃣ 등록 완료 및 혜택 적용 → 본인 부담금이 자동 조정됨
📌 신청 방법
- 병원(요양기관)에서 전자 데이터 교환(EDI)로 직접 신청
- 국민건강보험공단 방문·팩스·우편 제출 가능
- 신청 후 공단에서 등록 결과를 문자·이메일로 통보
👉 ⬇️⬇️⬇️ 자세한 내용은 아래 국민건강보험공단 산정특례 신청 페이지를 참고하세요 ⬇️⬇️⬇️👈
https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?mode=view&articleNo=10946880
3. 산정특례 적용 기간
산정특례는 질환별로 적용 기간이 다릅니다.
산정특례 적용 기간
💡 암과 희귀질환은 5년 이후에도 재등록이 가능
4. 산정특례 적용 제외 항목
✅ 건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료
✅ 선택 진료비 및 특실 입원료(1~2인실)
✅ 식대 및 간병비
✅ 미용·성형 목적의 치료
5. 산정특례 관련 Q&A
Q1. 암 치료 후에도 계속 혜택을 받을 수 있나요?
👉 암 치료 후 5년이 지나면 산정특례가 종료되지만, 재발·전이 시 재등록 가능
Q2. 본인 부담금이 줄어든다고 해서 병원비가 무료인가요?
👉 아닙니다. 본인 부담금은 **5~10%**로 줄어들지만, 비급여 항목은 환자가 부담
Q3. 산정특례 신청 후 바로 적용되나요?
👉 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 적용됨
👉 30일이 지난 후 신청하면 신청일부터 적용
결론
산정특례 제도는 암, 희귀질환, 중증질환 환자의 치료비 부담을 크게 줄여주는 필수적인 건강보험 혜택입니다. 적용 대상인지 확인하고, 신청 절차를 따라 국민건강보험공단에 등록하면 본인 부담금을 5~10%로 줄일 수 있습니다.
✅ 신청 방법: 병원에서 등록 신청 → 건강보험공단 승인
✅ 적용 기간: 암·희귀질환 5년, 중증화상 1년 등
✅ 본인 부담금: 5~10%로 대폭 경감